Obesidade: a verdadeira pandemia do século 21

Obesidade: a verdadeira pandemia do século 21

Dois tipos de transições dramáticas estão ocorrendo atualmente no México: demográfica e epidemiológica. Os dados demográficos nos mostram que, embora o México tenha uma população jovem, a pirâmide populacional tende a uma base cada vez mais estreita. Hoje há um número maior de crianças de 5 a 9 anos do que de 0 a 4, e mais crianças de 10 a 14 do que de 5 a 9 anos. O ponto mais largo da pirâmide é atualmente o dos 10-15 anos. 1Desde que as taxas de fecundidade caíram, o número de nascimentos também diminuiu e os maiores grupos populacionais envelhecerão progressivamente. Em 2050, um em cada quatro mexicanos terá 65 anos ou mais. Essas transições epidemiológicas e demográficas em nosso país estão acontecendo rapidamente e são profundas. Em um período de 50 anos, o México completará um processo de envelhecimento que a Europa levou 200 anos para ser concluído. 2

A transição social e econômica demonstrou que mais pessoas perdem a vida em acidentes (a primeira causa de morte em jovens entre 18 e 35 anos), e que há mais pessoas com diferentes tipos de deficiências que são secundárias a esses mesmos acidentes ou progressiva devido à idade avançada ou doenças crônicas não transmissíveis e isso constitui um grande desafio. Um estilo de vida sedentário é muito frequente hoje. Todos nós sofremos de níveis de estresse mais elevados do que nos anos anteriores e frequentemente adotamos padrões de comportamento prejudiciais à saúde devido a mudanças nos hábitos alimentares ou outros comportamentos de risco. Isso tem levado a um aumento progressivamente grave do número de pessoas com sobrepeso e obesidade, além de uma maior incidência de diabetes mellitus, hipertensão e dislipidemias na população em geral. Em outras palavras, tem havido um aumento de pessoas com síndrome metabólica que têm muito mais probabilidade de sofrer de problemas cardiovasculares, o que reduzirá sua expectativa de vida. Também foi observado que um grande número de pessoas continua viciado em tabaco. A poluição ambiental é cada vez mais recorrente e progressiva e as mudanças climáticas, entre outras coisas, levaram à proliferação de vetores de novas doenças (por exemplo, o vírus Zika) e ao aumento das já existentes.

Tudo isso está acontecendo no México, que continua sendo um país onde o problema da desnutrição ainda não foi eliminado. A pobreza continua existindo em grandes centros populacionais. Muitas pessoas vivem em condições de superlotação, onde há promiscuidade e má higiene e onde também existe uma grande dispersão de comunidades (mais de 200.000 com menos de 2.500 habitantes). Diante disso, apesar dos grandes avanços na cobertura de saúde, esta permanece insuficiente. Em muitos casos, isso se deve mais à complexidade do acesso do que à própria cobertura de saúde. A disparidade na qualidade da saúde também resulta em serviços públicos subutilizados.

A obesidade é um dos maiores desafios a serem enfrentados pelo serviço público de saúde no século XXI. Os Estados membros da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) divulgaram números publicados em 2011 por este órgão e o México ocupa o segundo lugar entre 40 países, atrás apenas dos Estados Unidos da América, mas muito perto deles e com enormes diferenças de prevalência em países como Índia, Indonésia, China, Coréia, Japão, Suíça, Noruega, Itália, Suécia ou França, para os quais a obesidade não é atualmente um problema de saúde pública. 3

A prevalência da obesidade no México aumentou nos últimos 20 anos. Em 1994 chegava a 20,9% dos adultos e esse percentual subia para 32,4% em 2012. Houve um aumento muito mais significativo nas mulheres (de 25,1% para 37,5%) do que nos homens (de 14,9% para 26,8%). A distribuição por estados republicanos informa que há maior frequência em Colima, Baja California e Baja Sur, Nuevo León, Tamaulipas, Yucatán, Jalisco, Sonora e Sinaloa, com percentuais de sobrepeso e obesidade ultrapassando 35% da população geral (2008). Apenas em 7 estados a taxa é inferior a 25%: Hidalgo, Tlaxcala, Guerrero, Michoacán, Oaxaca, Tabasco e Chiapas. A taxa de frequência nos demais estados está entre 25% e 35% na população em geral. 4

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Esse aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade, conforme mencionado anteriormente, foi particularmente dramático em mulheres entre trinta e setenta anos de idade. A prevalência é superior a 80% na faixa etária de 50 a 59 anos. Um aumento também foi observado em crianças a partir de 5 anos de idade e em adolescentes. Na verdade, um em cada três está com sobrepeso ou obeso. Esse aumento foi maior na população adulta: 7 em cada 10 sofrem de algum desses problemas. 5

O custo da obesidade hoje equivale a 0,5% do PIB e representa 9% dos custos com saúde. Além disso, entre 8% e 10% das mortes prematuras no México hoje são atribuídas à obesidade e o custo dessa mortalidade prematura associada à obesidade é estimado em 1.390 milhões de dólares.

Mas quais fatores levaram a uma disseminação tão rápida dessa epidemia nos últimos 20 anos? Existem vários fatores, mas dois são de particular importância: as mudanças nos hábitos alimentares e a redução do exercício físico.

Nos últimos cinco anos do século passado, os padrões de comportamento de compra de alimentos caracterizaram-se por uma redução na compra de frutas e hortaliças em 29,3%, no leite em 26,7% e na carne em 18,8%, combinada com um aumento na compra de refinados açúcares em 6,3% e refrigerantes ou refrigerantes em 37,2%. Os hábitos alimentares mudaram e tendemos a consumir muito mais fast food. Em geral, contém mais calorias, mais gorduras saturadas, mais açúcares adicionados e mais sal. Além disso, esse tipo de alimento costuma ser apresentado em grandes porções, com aumento considerável no consumo de calorias. 6-9

Também foi demonstrado que a atividade física é baixa e diminui progressivamente com a idade em homens e mulheres. Pesquisas nacionais mostram que a prevalência de atividade física em homens jovens de 12 a 14 anos é de 64%, mas cai para 34% na faixa etária de 25 a 29 anos. O caso das mulheres é pior: 48% das meninas de 12 a 14 anos praticam atividade física, mas essa taxa cai para 15% na faixa etária de 25 a 29 anos. Outras pesquisas mostraram que, na escola primária, a maioria das crianças prefere comer e conversar durante o intervalo, em vez de praticar atividades físicas. Essas crianças freqüentemente consomem até 1.200 calorias apenas pela manhã porque tomam o café da manhã, depois um ou dois lanches durante os intervalos e quando saem da escola, a primeira coisa que fazem é comer antes de chegar em casa para sentar para a refeição do meio-dia. 10,11

Com isso, tem sido importante promover a educação nutricional nas escolas, estabelecer orientações quanto aos tipos de alimentos comercializados nas escolas e preparados nas escolas com ênfase no consumo apenas de água em vez de bebidas açucaradas e hipercaloríficas, em porções menores. e para alimentos pré-embalados ou não preparados que contenham menores quantidades de calorias, açúcares, sais, gorduras trans e gorduras totais. 12

Poderíamos imaginar que esse problema de sobrepeso e obesidade ocorreria apenas nos setores da população de maior renda, mas estudos realizados em 1999 e 2006 mostram que, com exceção do primeiro quinto da população da faixa de renda, que está um pouco abaixo nos outros 4, o problema é maior nos demais setores e, particularmente, no 2º e 3º quinto da população. É um fato, portanto, que a obesidade é agora uma causa de empobrecimento e pobreza crônica em muitos lares mexicanos como resultado de sua incidência e da necessidade de cuidados de saúde para doenças crônicas não transmissíveis, especialmente a diabetes.

A história natural das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) é resultado de uma combinação de fatores genéticos, sedentarismo e dieta excessiva em calorias, gorduras saturadas e açúcares simples, que progressivamente leva o indivíduo a apresentar sobrepeso ou obesidade. Isso está associado a outras alterações como colesterol baixo ligado a lipoproteínas de alta densidade (HDL) em 60,5% dos casos, triglicerídeos elevados em 30,8% dos casos, hipertensão e intolerância à glicose que finalmente leva ao diabetes mellitus tipo 2. Quando um paciente sofre de 3 ou mais dessas anormalidades; eles se apresentam com uma síndrome metabólica multi-complicada, principalmente com problemas cardiovasculares, como ataques cardíacos ou derrames. 13,14

A obesidade tem se mostrado um fator de risco na apresentação de diabetes mellitus tipo 2. Por exemplo, em comparação com pessoas com peso corporal normal, aquelas com índice de massa corporal (IMC) entre 25 e 30 dobram o risco de desenvolver diabetes, aqueles com IMC entre 30 e 35 triplicam o risco e aqueles com IMC acima de 35 têm 6 vezes mais probabilidade de desenvolvê-lo. Outro fato é que em comparação com pessoas que não ganham peso em um período de 10 anos, aquelas que ganham entre 6 e 9 quilos nesse mesmo período duplicam seu risco de desenvolver diabetes tipo 2, e aquelas que aumentam seu peso em 20 quilos quadruplicam o risco. No México, a partir de 1980, o número de casos de diabetes aumentou 30% e isso se deve principalmente ao aumento crescente do sobrepeso e da obesidade na população mexicana.

Existe, portanto, uma relação paralela entre o aumento de peso e a possibilidade de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 (relacionado à resistência à insulina) e outras alterações da síndrome metabólica, como níveis elevados de colesterol e hipertensão, entre outras.

Em 1994, 4% da população mexicana tinha diagnóstico médico de diabetes tipo 2. Esta porcentagem aumentou progressivamente, passando para 5,8% em 2000, 7,2% em 2006 e 9,2% em 2012. No entanto, se adicionarmos os casos não diagnosticados a estes cifras, a porcentagem em 1994 seria de 6,7%, em 2000 de 9,2% e em 2006 de 14,4%, o que significa que mais de 10 milhões de mexicanos sofrem desta doença. A própria OCDE estabeleceu que, de todos os seus Estados membros, o México é o que tem a maior incidência de diabetes tipo 2, com todas as suas repercussões decorrentes de complicações, custos e efeito na expectativa e qualidade de vida. 13

Estudos de frequência no México mostraram que 22% da população com diabetes tem menos de 40 anos e que a frequência do diabetes aumenta com a idade até os setenta anos quando, de acordo com ENSANUT 2012 (Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição), mais de 25% da população apresenta esta doença. Na verdade, o diabetes mellitus e as doenças isquêmicas do coração são as principais causas de morte no México. O número de mortes por diabetes passou de 46.525 em 2000 para 89.914 em 2012. Ou seja, praticamente dobrou em um período de apenas 12 anos.

A síndrome metabólica no México se apresenta com maior frequência em mulheres (47,4%) do que em homens (34,7%). Em relação aos traços, nas mulheres o mais frequente é uma queda nas moléculas de colesterol HDL em 83%, seguido de 61,4%, aumento na medida da cintura, aumento de 39,1% na pressão alta, aumento de 32,8% na hiperglicemia e, finalmente, um aumento dos triglicerídeos em 29,3%. Nos homens, a característica mais frequente é a queda do colesterol HDL, seguida de hipertensão, aumento dos triglicerídeos, hiperglicemia e, finalmente, aumento da medida da cintura. 14

Dois estudos de pesquisa de grande amostra sobre riscos cardiovasculares no México e na América Latina relataram que, além do hábito de fumar, que era o fator mais prevalente em homens no México (31,9%), nas mulheres era a obesidade em geral (26,6%) e obesidade abdominal (49,7%). Neste estudo, realizado com uma amostra com direito de acesso ao atendimento do Instituto Mexicano de Previdência Social, observou-se que havia alta prevalência de hipertensão em homens e mulheres (29,7% e 28,8%, respectivamente) e níveis elevados de colesterol. (13,81% e 12,36%, respectivamente). 15

O estudo latino-americano que foi realizado em 7 grandes cidades em diferentes países e também com uma grande amostra (11.550 indivíduos) relatou uma prevalência média de hipertensão de 18% (variação entre 9% -29%), níveis elevados de colesterol de 14 % (6% -20%), taxas de diabetes de 7% (4% -9%), síndrome metabólica de 20% (14% -27%), obesidade de 23% (18% -27%) e hábito de fumar de 30% (22% -45%). Os fatos marcantes eram que o colesterol alto era altamente prevalente mesmo em países com diferentes níveis socioeconômicos e as taxas de diabetes eram semelhantes às dos países desenvolvidos. 16

Os principais desafios a serem enfrentados nas DCNT são: o elevado número de sujeitos de risco, visto que 41,65% apresentam síndrome metabólica; que metade dos casos NÃO são diagnosticados (7.316.900 diabéticos são reconhecidos e 3.591.010 não são diagnosticados) e mais particularmente que a terapia é ineficaz, uma vez que apenas 25,4% dos diabéticos têm hemoglobina glicada abaixo de 7 anos e a porcentagem de casos com pressão arterial controlada é de apenas 23,3%. Dado que se trata de um problema cada vez maior com complicações crônicas, o panorama é, portanto, altamente complexo. 17,18

As complicações mais frequentes do diabetes e seus percentuais aos 5, 10, 15 e 20 anos são: ataque cardíaco (8,8, 15,9, 21,6 e 25,9), insuficiência cardíaca (3,9, 6,9, 9,4 e 11,2) Doença cerebrovascular (3,5, 6,3, 8,5 e 10,1) e morte (16,2, 29,2, 41,7, 53,8). 19,20

O tratamento da obesidade requer uma abordagem multidisciplinar, pois é uma doença complexa e multifatorial. Embora grande parte do tratamento consista em obter o equilíbrio certo entre a ingestão e o gasto de energia, existem outros fatores decisivos como o ambiente, a disponibilidade de alimentos e seus tipos e a cultura da dieta, além de fatores que incluem idade, sexo, etnia, programação fetal, programação genética, metabolismo e atividade física. Em suma, os fatores ambientais combinam com uma predisposição biológica. 21

A gestão do tratamento requer a participação de vários profissionais de saúde, incluindo o nutricionista clínico, endocrinologista, psicólogo, psiquiatra, o médico especialista em medicina esportiva, o cirurgião endoscópico e o cirurgião bariátrico. Essa equipe deve fazer uma avaliação global, interpretar as informações, estabelecer estratégias de tratamento, identificar os fatores modificáveis ​​e, acima de tudo, oferecer um tratamento individualizado.

Independentemente do IMC, o tratamento deve começar com a recomendação de modificação do estilo de vida, o que requer orientação nutricional, terapia cognitivo-comportamental e exercícios expressamente prescritos. Isso pode ser combinado com o tratamento farmacológico da obesidade e suas complicações. No entanto, os resultados do tratamento médico não têm sido muito promissores. Há uma probabilidade anual de redução de peso de 5% em 12,5% dos homens e 14,2% das mulheres, mas com recuperação de peso em 52,7% em 2 anos e 78% em 5 anos. 22

Existem várias opções de tratamento endoscópico e pesquisas para novos métodos estão em andamento. O uso de balões intragásticos tem sido recomendado como alternativa temporária ou naqueles pacientes que não respondem ao tratamento médico ou que não serão encaminhados para cirurgia. Esses tratamentos temporários apresentam baixo índice de complicações e baixo custo. Outros procedimentos endoscópicos que ainda estão em fase experimental incluem: redução do volume gástrico transoral endoscópico tipo manga gástrica e gastroplastia transoral endoscópica manga, mas nenhum ainda pode ser usado como procedimento padrão.

Os procedimentos cirúrgicos em uso atualmente são a manga gástrica e o bypass gástrico. Ambos são os procedimentos mais utilizados em todo o mundo, com melhores resultados e menos complicações, obtendo redução de peso de até 60% em 12 meses. Isso também está associado a uma redução nas comorbidades, como diabetes em mais de 74%, hipertensão em pelo menos 67% e dislipidemias em até 90%.

Por fim, devemos considerar que o problema da obesidade e suas consequências não é apenas de estética. É um problema que tem efeitos adversos tanto no desenvolvimento social e econômico dos mexicanos, como em sua saúde.

Em 2008, o custo anual direto da atenção médica para o sistema público de saúde com 14 complicações, originadas de quatro grupos de doenças ligadas à obesidade, foi calculado em 2.330 milhões de dólares e o custo indireto foi calculado em 1.393 milhões de dólares. Essas doenças foram: Diabetes Mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, câncer de mama e osteoartrite. Estima-se que em 2017 o custo direto oscile entre 4.330 e 5.611 milhões de dólares e o custo indireto entre 4.055 e 5.611 milhões de dólares se as medidas adotadas não surtirem efeito. A soma desses custos supera o atual orçamento anual da Secretaria Federal de Saúde. 5

O que se conseguiu então em relação às políticas públicas? Por quase uma década, uma infinidade de planos de ação foram colocados em prática. Inclui-se neles o estabelecimento de um Acordo Nacional de Segurança Alimentar; o fortalecimento dos controles sobre a publicidade de alimentos, especialmente na televisão infantil; a modificação da rotulagem dos alimentos processados ​​quanto ao teor de gorduras totais, gorduras trans, colesterol, açúcares, sódio e calorias totais para que sejam mais bem compreendidos; a implementação de normas sobre os tipos de alimentação que as escolas podem oferecer (quanto às porções e conteúdo); a disponibilidade de mais água potável, especialmente nas escolas rurais; a introdução de programas que promovam a amamentação exclusivamente durante os primeiros 6 meses de vida do bebê; a multiplicação de programas de promoção da atividade física; a imposição de um imposto sobre as bebidas açucaradas; a intensificação, pelas instituições de saúde, de programas voltados à mudança de hábitos alimentares e de exercícios, além da detecção e tratamento precoce de doenças crônicas para prevenir ou pelo menos retardar o aparecimento de complicações.23,24 Em 31 de outubro de 2013, a atual administração estadual apresentou uma estratégia global contra a obesidade com base em 3 pilares: Saúde Pública, Saúde e Regulamentação de Saúde e Política Tributária. Reformas estatutárias foram publicadas em 14 de fevereiro de 2014, que levaram a 3 novas medidas regulatórias: uma sobre material publicitário, uma que rege os padrões de publicidade para o público infantil e uma sobre rotulagem que rege a inclusão de um rótulo frontal e a inclusão de ingredientes dietéticos. 25 Essas ações já tiveram um certo impacto, mas ainda há muito a ser feito. De maior importância é a avaliação precisa dos resultados dessas políticas e o reforço ou reforma de estratégias por meio de Pesquisas Nacionais de Saúde e Nutrição.